Arquivos do Blog

Plástica reparadora após cirurgia bariátrica.

Plano de saúde deve pagar cirurgia plástica reparadora após a cirurgia bariátrica?

Sim. E quanto a isso não existe mais nenhuma dúvida nas decisões judiciais, até porque o motivo é simples, a cirurgia plástica realizada após a cirurgia bariátrica (Gastroplastia) não pode ser interpretada como uma cirurgia estética, ainda que sejam evidentes os benefícios estéticos decorrentes de tal procedimento.

Outrossim, não são raros casos em que o ex-obeso precisa realizar não apenas uma, mas várias intervenções cirúrgicas para eliminar o excesso de pele e outras correções reparadoras decorrente da perda de peso, e, desde que, essas intervenções sejam decorrentes da Gastroplastia realizada, o plano de saúde deve cobrir seus custos. E mais, ainda que em menor frequência, existem ocasiões em que até mesmo a reconstituição da mama, inclusive com o uso de silicone, deve ser custeada pelo plano de saúde.

Além disso, o poder judiciário, dependendo da situação, garante ao paciente que teve o procedimento negado o direito ao recebimento de indenização por danos morais e, quando comprovado, o ressarcimento dos danos materiais dispensados para realização do procedimento cirúrgico reparador.

Demonstrando tal assertiva, podemos nos valer de algumas decisões judiciais, neste sentido:

84168721 – RECURSO ESPECIAL. VIOLAÇÃO DO ART. 535 DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DEVIDA. GASTROPLASTIA. PROCEDIMENTOS PÓS-CIRÚRGICOS. RETIRADA DE EXCESSO DE TECIDO EPITELIAL. SÚMULA N. 83/STJ. 1. Afasta-se a alegada violação do art. 535 do CPC quando o acórdão recorrido, integrado por julgado proferido em embargos de declaração, dirime, de forma expressa, congruente e motivada, as questões suscitadas nas razões recursais. 2. A exclusão da cobertura de cirurgias destinadas à remoção de excesso de pele, quando necessárias ao pleno restabelecimento do paciente segurado submetido a gastroplastia, vulnera a finalidade básica do contrato. 3. Recurso Especial parcialmente conhecido e desprovido. (Superior Tribunal de Justiça STJ; REsp

94798478 – APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA REPARADORA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA ABUSIVA. Há possibilidade jurídica do pedido de condenação do plano de saúde na autorização e custeio de procedimento cirúrgico se existente contrato entre as partes. Não há que se falar em violação análoga ao princípio da reserva do possível, devendo o contrato ser analisado de acordo com as regras da ANS, as normas do CDC e os princípios da Constituição da República. A recusa a procedimento cirúrgico necessário para complementação do tratamento da perda de peso após cirurgia bariátrica é abusiva e deve ser rejeitada. A sentença que decide neste sentido deve ser confirmada

62169104 – APELAÇÃO CÍVEL. Relação de consumo. Plano de saúde. A cirurgia reparadora complementar à cirurgia bariátrica não ostenta natureza estético-embelezadora, fazendo parte do tratamento para a obesidade mórbida, que não se esgota com a simples cirurgia bariátrica. Aplicação da Súmula nº 258 do TJRJ. Recusa indevida de tratamento de saúde. Dano moral evidente. Súmula nº 209 do tribunal fluminense. Valor fixado que se ateve aos parâmetros impostos pelo inciso V do artigo 5º, da Carta Política, guardando proporcionalidade ao agravo. Recurso a que se nega provimento. Sentença que se mantém.

Ao verificar essas decisões judiciais, alguns pacientes questionam, o motivo pelo qual em alguns casos os planos de saúde  continua negando a cirurgia reparadora e o que fazer quando isso ocorrer?

No que tange ao motivo pelo qual o plano de saúde em algumas oportunidades nega o procedimento reparador, muitas vezes é decorrente da sua própria política de interpretação legal, em conjunto, possivelmente, com a analise financeira, pois as empresas que operam o plano de saúde fazem parte do mundo capitalista e é natural que busquem o lucro.

Assim, quando o paciente tiver negado o pedido para realização da plástica reparadora, é aconselhável que solicite a negativa formalmente e que registre reclamação junto a ANS, em sendo mantida a negativa para a realização do procedimento é aconselhável que busque orientação com o advogado de confiança, profissional que terá condições de avaliar o caso concreto e ofertar os procedimentos necessários para, se for o caso, interpor a medida judicial.

Dessa forma, temos como certo que, como em outras situações envolvendo a negativa do plano de saúde em realizar à cobertura de determinado procedimento, o paciente e/ou seus familiares quando bem informados e esclarecidos, e com o auxilio do profissional capacitado possuem chances em obter decisões judiciais obrigando a realização imediata do procedimento clínico/cirúrgico.

Gostou? Envie sua sugestão e compartilhe!

Anúncios

Liminar Radioterapia IMRT

Matéria na Veja São Paulo com Adilson Antônio Pinto, paciente que motivou a criação do blog.

http://vejasp.abril.com.br/materia/planos-de-saude-campeoes-reclamacao Leia o resto deste post

O direito do consumidor de plano de saúde

Vários meios de comunicação estão divulgando matérias sobre a votação de uma Medida Provisória que, se aprovada, poderá amenizar consideravelmente as multas impostas aos Planos de Saúde[1] [2] [3], situação que poderá acarretar na perda da força da própria Agência Nacional de Saúde e culminar com o aumento das demandas judiciais. Leia o resto deste post

Liminar tratamento câncer

Em que pese a ampliação dos Rol dos procedimentos médicos contidos no Rol de 2014 da ANS, infelizmente, ainda vários pacientes precisam socorrer do judiciário para obter o tratamento indicado pelo médico em decorrência da recusa dos planos de saúde na realização voluntária dos procedimentos clínicos Leia o resto deste post

Plano de saúde condenado por não fornecer prótese para o coração, com morte de paciente

A empresa U. Vale dos Sinos foi condenada a indenizar a filha de uma idosa por ter descumprido uma ordem judicial ao deixar de fornecer válvula cardíaca, necessária para a realização de cirurgia de emergência. A decisão é do Juiz de Direito Ramiro Oliveira Cardoso, da 4ª Vara Cível da Comarca de Novo Hamburgo.

viaAASP :: Associação dos Advogados de São Paulo.

viaAASP :: Associação dos Advogados de São Paulo.

ConJur – Recusa injusta de seguro saúde gera indenização por danos morais

A injusta recusa de cobertura de seguro saúde gera compensação dos danos morais. Isso porque, o fato agrava a situação de aflição psicológica do segurado que pediu autorização da seguradora em momento de dor e com a saúde debilitada, além do abalo psicológico. Com esse entendimento, a ministra Nancy Andrighi do Superior Tribunal de Justiça julgou nula a cláusula contratual que excluiu da cobertura materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico como próteses e órteses

viaConJur – Recusa injusta de seguro saúde gera indenização por danos morais.

viaConJur – Recusa injusta de seguro saúde gera indenização por danos morais.

AASP :: Associação dos Advogados de São Paulo

“Se os materiais foram indicados pelo médico assistente, inclusive com justificativa, não cabe ao plano de saúde a recusa, de modo que a cobrança equivalente seja redirecionada ao paciente, que nenhuma influencia tem na escolha desses materiais. Nem o Hospital de onde foram utilizados os materiais, nem o plano de saúde, podem repassar ao consumidor de seus serviços a responsabilidade pelo pagamento de instrumentos que foram utilizados sem que fosse previamente informado quanto à negativa de cobertura, de modo justificado e prévio à utilização.O autor provou que esteve com seu nome inserido nos cadastros de inadimplentes em virtude de débito junto ao Hospital, por cerca de um mês, no

viaAASP :: Associação dos Advogados de São Paulo.

viaAASP :: Associação dos Advogados de São Paulo.

Reembolso Radioterapia IMRT – Decisões Judiciais

reembolso radioterapia imrtAlém da possibilidade da obtenção de liminar para realização da Radioterapia IMRT, em algumas situações o consumidor arca com o tratamento é realiza o pedido judicial do reembolso dos valores dispensados para o tratamento, possibilidade que, desde que respeite os limites do contrato, especialmente no que tange a rede referenciada, é aceita pelo judiciário conforme decisões abaixo. Leia o resto deste post

Radioterapia IMRT e o dano moral na recusa do tratamento

radioterapia imrt direito consumidorAlgumas decisões garantindo o direito à indenização por danos morais quando da recusa para autorização da Radioterapia IMRT. Leia o resto deste post

Radioterapia IMRT para Câncer da Próstata ficou de fora da alteração da ANS de 2014.

radioterapia imrtMalgrado a importância da inclusão dos novos procedimentos e eventos em saúde que entraram em vigor em janeiro de 2014 (veja aqui), infelizmente, a RADIOTERAPIA IMRT PARA O TRATAMENTO DO CÂNCER DE PRÓSTATA não foi incluída na lista dos procedimentos que devem ser disponibilizados pelos planos de saúde. Leia o resto deste post