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STJ – Aposentando não possui direito ao plano de saúde custeado integralmente pela empresa.

As relações contratuais no Brasil são complicadas, tamanha variação da legislação e regras aplicadas. Assim, se para o profissional do direito já é penoso a busca pela atualização constante, imaginemos para o cidadão “normal”. Leia o resto deste post

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É legal recusar tratamento sob alegação de doença preexistente?

Dentre outros, a recusa na autorização de tratamento médico sob a alegação de estarmos diante de uma doença preexistente é uma discussão frequente no judiciário.

E, para a medicina não existe conceito capaz de definir o que é uma doença preexistente, mas para as operadoras de saúde preexistente são aquelas doenças que o consumidor já sabia que possuía antes da contratação do plano de saúde.

É por isso que quando da contratação do plano de saúde o consumidor deve responder um questionário/declaração de doença ou lesão preexistente (DLP). Além disso, o consumidor poderá ser submetido à perícia médica ou a exames para constatação ou não de alguma doença ou lesão preexistente, se realizado esse procedimento a operadora não poderá alegar posteriormente qualquer omissão de informação de doença ou lesão preexistente na Declaração de Saúde.

Já, quando identificada a doença preexistente, o consumidor será submetido ao prazo de carência que pode ser de até 24 meses, com a ressalva de que esse prazo será de 24 horas caso o consumidor necessite de um atendimento em caráter de urgência ou emergência.

No entanto, muitas vezes o plano de saúde nega o tratamento médico sob a alegação de que o consumidor omitiu a informação da doença preexistente ou seu estado clinico.

Entretanto, após longas discussões judiciais, o entendimento atual e soberano é no sentido de que a operadora que não solicitou a perícia prévia no novo beneficiário não poderá negar o tratamento médico sob alegação de estarmos diante de uma doença preexistente, exceto se vier a comprovar má-fé do declarante, após amplo direito ao contraditório.

Assim, na prática, salvo raríssimas exceções, o judiciário tem obrigado as operadoras a arcar com o tratamento médico, sob pena de multa diária e em vários processos ainda há condenação por danos morais, neste sentido:

84115285 – PROCESSO CIVIL. DIREITO CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL. COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE E DOENÇA PREEXISTENTE E NÃO DIAGNOSTICADA. AUSÊNCIA DE MÁ-FÉ. DEVER DE ASSISTÊNCIA. ATENDIMENTO DOMICILIAR NÃO EXCLUÍDO DA COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE. AGRAVO REGIMENTAL NÃO PROVIDO. 1. O acórdão estadual está em harmonia com o entendimento adotado nesta corte superior, no sentido de que a doença preexistente só pode ser oposta pela seguradora ao segurado mediante a realização de prévio exame médico ou prova inequívoca de sua má-fé o que, na espécie, não ocorreu. Precedentes. 2. A análise das razões recursais e a reforma do aresto hostilizado, com a desconstituição de suas premissas como pretende o recorrente, demandaria reexame de todo âmbito da relação contratual estabelecida e incontornável incursão no conjunto fático-probatório dos autos, o que esbarra nas Súmulas n. 5 e 7 do STJ. 3. Agravo regimental não provido.

42021215 – APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA. DOENÇA PREEXISTENTE. AUSÊNCIA DE EXAMES MÉDICOS E DA COMPROVAÇÃO DE MÁ-FÉ DO SEGURADO. NEGLIGÊNCIA NÃO EVIDENCIADA. DANOS MORAIS E MATERIAIS CARACTERIZADOS. VALORES ARBITRADOS. MODERAÇÃO. RECURSO DESPROVIDO. 1. Inobstante a inversão do ônus da prova, não se logrou comprovar, na espécie, doença do segurado à época da contratação do plano de saúde; 2. A jurisprudência se firmou no sentido de que “sem a exigência de exames prévios e não provada a má-fé do segurado, é ilícita a recusa da cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente à contratação do seguro”; 3. Diante do que consta dos autos não há como se afirmar, categoricamente, que houve negligência do segurado; 4. Valor da indenização arbitrado com moderação

Destarte, é possível extrair das decisões judiciais que os consumidores encontram na legislação forte proteção de seus Direitos e com ajuda do profissional capacitado são grandes as chances de sair vitorioso, tanto no que tange à realização do procedimento médico quanto no recebimento de indenizações.

Já nos casos em que existe a doença preexistente, e não for situação de urgência ou emergência, o consumidor deverá respeitar o prazo de carência informado quando da realização do contrato.

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Plano de saúde pode recusar consumidor?

Não são raros casos em que consumidores possuem negado o direito à contratação de plano de saúde. Mas afinal, o plano de saúde pode recusar consumidor no seu quadro de cliente?

A resposta é categoria, Não, exceto se estivermos diante de casos de fraude, e ainda assim a recusa (descredenciamento) ocorre após procedimento especifico, nas demais ocasiões o plano de saúde não pode recusar nenhum consumidor, neste sentido

Art. 14, da Lei de Planos de Saúde: “Em razão da idade do consumidor, ou da condição de pessoa portadora de deficiência, ninguém pode ser impedido de participar de planos privados de assistência à saúde.”.

Súmula Normativa nº 27 editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS: “É vedada a prática de seleção de riscos pelas operadoras de plano de saúde na contratação de qualquer modalidade de plano privado de assistência à saúde. Nas contratações de plano coletivo empresarial ou coletivo por adesão, a vedação se aplica tanto à totalidade do grupo quanto a um ou alguns de seus membros. A vedação se aplica à contratação e exclusão de beneficiários.”.

Assim, é aconselhável a qualquer consumidor que tiver o acesso à contratação do plano de saúde recusado que procure o profissional habilitado, pois há ferramentas judiciais que poderão obrigar a inclusão do consumidor como beneficiário e ainda garantir o direito à indenização por danos morais e/ou materiais.

Outrossim,  o direito à contratação vale para todos os consumidores, independentemente da idade ou quadro de saúde. Isso porque, quando o consumidor informar da existência de doença pré-existente, o plano não pode recusar o consumidor, mas ofertará duas alternativas, a) suspender por até dois anos (carência) os procedimentos relacionados com a doença declarada ou b) fazer um acréscimo no valor da mensalidade, possibilitando assim o acesso a todos os tratamentos, inclusive da doença declarada.

E, o Poder Judiciário tem proferido decisões bem favoráveis aos consumidores quando são vitimados por mais esse tipo de abuso praticado pelas operadoras de saúde, possibilitando assim que o consumidor seja incluído como beneficiário do plano desejado e tenha direito a usufruir das condições contidas em contrato[1].

Porém, há de se ressaltar que quando o consumidor realiza declarações falsas com o afã de obter vantagem indevida, após procedimento específico à operadora poderá romper o contrato.

Portanto, até pelo fato de que muitas vezes o consumidor possui direitos que desconhece, sempre que existir intercorrências na relação contratual envolvendo plano de saúde é prudente que busque orientação profissional capacitada, possibilitando assim o resguardo de seus direitos e com isso poder usufruir do desejado quando enfrentar algum problema de saúde.

[1] http://www.conjur.com.br/2016-jan-06/operadora-aceitar-idosos-incorporacao-plano-saude

O que fazer quando plano de saúde negar cirurgia bariátrica?

Já que obesidade é uma doença, o que o consumidor deve fazer quando o plano de saúde negar a cirurgia bariátrica?

(informações extraídas do site http://www.cirurgiabariatrica.adv.br

Estudos demonstraram que em várias ocasiões a obesidade não está relacionada com a preguiça, desleixo, gula, etc. do obeso, pois, em algumas situações, há alterações orgânicas e hormonais que culminam com o aumento de peso.

Outrossim, é comprovado que a obesidade reflete em problemas de saúde indiretos, como aumento do colesterol, problemas no fígado, diabetes e outras alterações “acessórias” prejudiciais ao obeso.

No entanto, em que pese toda conjuntura, frequentemente obesos têm o tratamento cirúrgico recomendado pelo médico recusado pelos planos de saúde em razão das mais diversas alegações que, em sua grande maioria, são consideradas ilegais pelo Poder Judiciário.

Portanto, é fundamental que obeso que teve a cirurgia negada não desanime, mas procure colher a maior quantidade de elementos que levaram ao requerimento da intervenção cirúrgica, procure o advogado de sua confiança e acredite no Poder Judiciário, pois, com muita frequência, cirurgias são realizadas após determinação judicial.

Assim, possivelmente, o paciente que tiver negado o procedimento cirúrgico, mas tiver ciência das situações abaixo e precisar contratar advogado terá uma economia temporal muito grande para o pleito judicial.

Os preparativos.

Como a cirurgia bariátrica não é estética e há sempre o risco decorrente do ato cirúrgico e suas complicações, a intervenção deve ser utilizada como sendo a última alternativa, portanto é importante que o obeso tenha consigo o histórico de outros profissionais, demonstrando que ao longo dos anos foram tentadas outras formas para lidar com a obesidade, com visitas em endocrinologistas, nutricionistas e outros médicos.

Assim, o consumidor que conseguir providenciar a maior quantidade de documentos sobre seu histórico clínico conseguirá economizar tempo e ajudar o advogado na confecção da ação judicial.

O IMC é o fator decisivo para o plano aprovar ou recusar a cirurgia?

Não. Mesmo que o IMC seja um índice muito aceito para a coletividade e sirva de análise rápida sobre o grau de obesidade de um paciente, a autorização ou não da cirurgia não está atrelada unicamente a esse cálculo numérico do IMC.

O grande diferencial para requerer junto ao plano de saúde a autorização para cirurgia é o laudo clínico elaborado pelo médico, que deverá ser bem detalhado e listando a situação clínica atual do consumidor e, caso existente, as doenças derivadas da obesidade que o paciente já está sofrendo ou na iminência de.

O plano de saúde pode exigir perícia ou exames complementares?

Excetuando casos de emergência, a perícia pode ser realizada, porém, a realização e o parecer final deverão ocorrer em um prazo razoável, sendo aceito o prazo de até trinta dias com bons olhos, mas desde que o paciente não esteja em situação critica de saúde.

Porém, ainda que laudo do perito for contrário isso exclui o direito do paciente requerer a autorização para cirurgia bariátrica, pois o judiciário entende que a indicação para a cirurgia deve partir do médico que assiste o paciente.

Assim, se isso vier a ocorrer, é sempre aconselhável que o paciente já tenha um advogado de confiança, que terá condições de avaliar o caso específico e indicar o melhor caminho jurídico.

Preciso passar por psicólogos, nutricionistas e outros médicos?

Como o procedimento cirúrgico não é estético, dificilmente, um bom profissional realizará uma cirurgia bariátrica sem que o paciente tenha realizado vários exames e consultas com profissionais de outras especialidades de saúde. Isso porque, por mais que esteticamente a cirurgia bariátrica traga benefícios, o risco da intervenção cirúrgica existe e em alguns casos o estado psicológico do paciente precisa ser muito bem avaliado.

Assim, mesmo que em algumas ocasiões, consultas e exames sejam dispensados é prudente que o interessado realize todas consultas e exames.

Ademais, ao realizar consultas multidisciplinares, em caso da necessidade da ação judicial, as chances de êxito serão ainda maiores.

Quem escolhe o tipo de procedimento, o médico ou o plano de saúde?

O médico. Cabe unicamente ao médico em comum acordo com o paciente e lastreado no estado de saúde definir o tipo de cirurgia que será realizada. Vale lembrar que desde janeiro de 2012 os planos contratados após 1999 devem cobrir o procedimento realizado por vídeo (videolaparoscopia).

O que fazer quando o plano se recusa a arcar com a cirurgia?

Primeiramente, é necessário que o paciente tenha o laudo do médico indicando esse tipo de tratamento, com isso em mãos o consumidor deve ligar para Agência Nacional de Saúde (ANS), informar todos os dados que serão solicitados e aguardar a resposta.

No entanto, caso a resposta não seja apresentada dentro do prazo estipulado ou exista algum risco ao paciente é aconselhável que procure o advogado de confiança para, quando possível, interpor a ação judicial cabível.

O plano de saúde pode negar a cirurgia sob alegação de falha nas informações quando da contratação do seguro?

Salvo situações em que o cliente almejou ilicitamente prestar informações falsas para obtenção de vantagem indevida, nos demais casos o plano de saúde não pode alegar desconhecimento da situação clinica do consumidor que teve a contratação do plano de saúde aprovada, até porque, quando da analise da ficha cadastral, poderia diligenciar na obtenção de informações que julgasse importante, de tal sorte que sua omissão não pode servir sob justificativa para negar o procedimento cirúrgico, senão vejamos:

APELAÇÃO CÍVEL – DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL – CONTRATOS – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA BARIÁTRICA – NORMAS DO CFM E DA ANS – ATENDIMENTO AOS REQUISITOS – PARECER MÉDICO – COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE – AUTORIZAÇÃO – VERBA HONORÁRIA – MINORAÇÃO – DESCABIMENTO. 1. A ausência de pleito dirigido à seguradora não afasta a possibilidade de apreciação judicial do pedido de realização de procedimento cirúrgico, tendo em vista que a prestação da jurisdição não se condiciona a anterior adoção de procedimento administrativo (CF, 5º, XXXV). 2. A Resolução 1.766/05, do Conselho Federal de Medicina, e a Resolução Normativa 167, da Agência Nacional de Saúde, adicionadas a relatório médico específico e detalhado, autorizam o tratamento cirúrgico da obesidade mórbida quando o índice de massa corpórea – IMC do segurado for igual ou superior a 40 kg/m². 3. É de responsabilidade da seguradora a conferência das informações prestadas pelos segurados, não podendo alegar incorreções para se eximir de custear o tratamento solicitado. 4. O trabalho do advogado, o zelo e o tempo exigido para atuar na causa autorizam a fixação dos honorários advocatícios em R$ 1.000,00. 5. Negou-se provimento ao apelo da ré. (Processo nº 2011.01.1.230390-0 (657859), 2ª Turma Cível do TJDFT, Rel. Sérgio Rocha. unânime, DJe 05.03.2013)

A carência para cirurgia bariátrica é permitida?

Talvez seja a situação mais controversa, porém, é superada com a avaliação especifica do caso concreto, pois, em existindo requerimento médico relatando que o procedimento cirúrgico é emergencial o plano deve realizar a cobertura, nas demais situações apenas a análise do caso é que permitirá uma melhor análise.

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO ORDINÁRIA – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA BARIÁTRICA – NEGATIVA DE COBERTURA – PRAZO DE CARÊNCIA – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DEMONSTRADAS – OBESIDADE MÓRBIDA – COMPLICAÇÕES ARTICULARES (NECROSE AVASCULAR) – ALTO RISCO DE PIORA DAS COMORBIDADES – EXCEPCIONALIDADE QUE IMPÕE O DEVER DE COBERTURA – RECUSA INJUSTA – DANO MORAL CONFIGURADO – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO. A chamada cirurgia bariátrica em paciente com obesidade mórbida e complicações acarretadas pela doença, como lesões articulares severas, revela-se essencial à sobrevida do segurado, justificando a urgência do tratamento. Inegável o dano moral sofrido por aquele que, em momento de necessidade, vê negada a cobertura médica contratada. (Apelação nº 67834/2011, 1ª Câmara Cível do TJMT, Rel. João Ferreira Filho. j. 14.03.2012, unânime, DJe 23.03.2012).

O plano de saúde deve realizar a cobertura da cirurgia plástica após a cirurgia bariátrica?

Sim, a cirurgia plástica normalmente realizada em pacientes após a cirurgia bariátrica não é considerada estética e sim reparadora, portanto deve ser coberta pelo plano de saúde.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO – DANOS MORAIS – VALOR – ARBITRAMENTO. Na fixação do dano moral, o julgador deve levar em conta o grau de constrangimento e as consequências advindas para a vítima, o caráter preventivo para coibir novas ocorrências, a vedação do lucro fácil e o cuidado para não estabelecer a reparação em um valor irrisório ou aquém do merecido. V.V.: CIVIL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – APELAÇÃO – DENEGAÇÃO DE CUSTEAMENTO DE CIRURGIA REPARADORA – DEMORA ANGUSTIANTE – DANO MORAL COMPROVADO – INDENIZAÇÃO DEVIDA – REDUÇÃO DO QUANTUM ESTABELECIDO EM SEDE DE 1º GRAU – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Deve o plano de saúde arcar com cirurgia plástica destinada a retirar o excesso de pele localizado na região abdominal de paciente, já que o procedimento não tem cunho apenas estético, mas, principalmente, reparador, objetivando dar prosseguimento ao tratamento da obesidade mórbida, reparando os efeitos decorrentes da cirurgia bariátrica realizada e, em consequência, restabelecer por completo a saúde do paciente. A indenização pelos danos morais sofridos pela ofendida deve ser estabelecida em valor suficiente e adequado para a compensação dos prejuízos por ela experimentados e para desestimular a prática reiterada da conduta lesiva pelo ofensor, não se podendo prestar, entretanto, para o enriquecimento desproporcional daquela. (Apelação Cível nº 2758146-41.2009.8.13.0701, 18ª Câmara Cível do TJMG, Rel. Corrêa Camargo. j. 24.04.2012, Publ. 27.04.2012).

Dessa forma, as sucintas informações servem apenas como um norte para o obeso que estiver encontrando dificuldades na realização da cirurgia bariátrica.

Entretanto, é importante frisar que a procedência ou não do requerimento judicial é personalíssimo e lastreado no caso em concreto, sendo aconselhável que o paciente que tenha interesse em buscar auxilio profissional tenha consigo no mínimo os documentos abaixo para facilitar a atuação do advogado de sua confiança.

  • Histórico médico
  • Laudo médico, fazendo constar que a intervenção cirúrgica é o único tratamento indicado, a técnica que será utilizada e, nos casos de emergência existir a descrição médica.
  • Histórico de exames e avaliações realizadas;
  • Cópia do contrato com o plano de saúde;
  • Comprovante de solicitação e recusa na autorização do procedimento.

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