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STJ – Aposentando não possui direito ao plano de saúde custeado integralmente pela empresa.
As relações contratuais no Brasil são complicadas, tamanha variação da legislação e regras aplicadas. Assim, se para o profissional do direito já é penoso a busca pela atualização constante, imaginemos para o cidadão “normal”. Leia o resto deste post
É legal recusar tratamento sob alegação de doença preexistente?
Dentre outros, a recusa na autorização de tratamento médico sob a alegação de estarmos diante de uma doença preexistente é uma discussão frequente no judiciário.
E, para a medicina não existe conceito capaz de definir o que é uma doença preexistente, mas para as operadoras de saúde preexistente são aquelas doenças que o consumidor já sabia que possuía antes da contratação do plano de saúde.
É por isso que quando da contratação do plano de saúde o consumidor deve responder um questionário/declaração de doença ou lesão preexistente (DLP). Além disso, o consumidor poderá ser submetido à perícia médica ou a exames para constatação ou não de alguma doença ou lesão preexistente, se realizado esse procedimento a operadora não poderá alegar posteriormente qualquer omissão de informação de doença ou lesão preexistente na Declaração de Saúde.
Já, quando identificada a doença preexistente, o consumidor será submetido ao prazo de carência que pode ser de até 24 meses, com a ressalva de que esse prazo será de 24 horas caso o consumidor necessite de um atendimento em caráter de urgência ou emergência.
No entanto, muitas vezes o plano de saúde nega o tratamento médico sob a alegação de que o consumidor omitiu a informação da doença preexistente ou seu estado clinico.
Entretanto, após longas discussões judiciais, o entendimento atual e soberano é no sentido de que a operadora que não solicitou a perícia prévia no novo beneficiário não poderá negar o tratamento médico sob alegação de estarmos diante de uma doença preexistente, exceto se vier a comprovar má-fé do declarante, após amplo direito ao contraditório.
Assim, na prática, salvo raríssimas exceções, o judiciário tem obrigado as operadoras a arcar com o tratamento médico, sob pena de multa diária e em vários processos ainda há condenação por danos morais, neste sentido:
84115285 – PROCESSO CIVIL. DIREITO CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL. COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE E DOENÇA PREEXISTENTE E NÃO DIAGNOSTICADA. AUSÊNCIA DE MÁ-FÉ. DEVER DE ASSISTÊNCIA. ATENDIMENTO DOMICILIAR NÃO EXCLUÍDO DA COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE. AGRAVO REGIMENTAL NÃO PROVIDO. 1. O acórdão estadual está em harmonia com o entendimento adotado nesta corte superior, no sentido de que a doença preexistente só pode ser oposta pela seguradora ao segurado mediante a realização de prévio exame médico ou prova inequívoca de sua má-fé o que, na espécie, não ocorreu. Precedentes. 2. A análise das razões recursais e a reforma do aresto hostilizado, com a desconstituição de suas premissas como pretende o recorrente, demandaria reexame de todo âmbito da relação contratual estabelecida e incontornável incursão no conjunto fático-probatório dos autos, o que esbarra nas Súmulas n. 5 e 7 do STJ. 3. Agravo regimental não provido.
42021215 – APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA. DOENÇA PREEXISTENTE. AUSÊNCIA DE EXAMES MÉDICOS E DA COMPROVAÇÃO DE MÁ-FÉ DO SEGURADO. NEGLIGÊNCIA NÃO EVIDENCIADA. DANOS MORAIS E MATERIAIS CARACTERIZADOS. VALORES ARBITRADOS. MODERAÇÃO. RECURSO DESPROVIDO. 1. Inobstante a inversão do ônus da prova, não se logrou comprovar, na espécie, doença do segurado à época da contratação do plano de saúde; 2. A jurisprudência se firmou no sentido de que “sem a exigência de exames prévios e não provada a má-fé do segurado, é ilícita a recusa da cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente à contratação do seguro”; 3. Diante do que consta dos autos não há como se afirmar, categoricamente, que houve negligência do segurado; 4. Valor da indenização arbitrado com moderação
Destarte, é possível extrair das decisões judiciais que os consumidores encontram na legislação forte proteção de seus Direitos e com ajuda do profissional capacitado são grandes as chances de sair vitorioso, tanto no que tange à realização do procedimento médico quanto no recebimento de indenizações.
Já nos casos em que existe a doença preexistente, e não for situação de urgência ou emergência, o consumidor deverá respeitar o prazo de carência informado quando da realização do contrato.
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Plano de saúde pode recusar consumidor?
Não são raros casos em que consumidores possuem negado o direito à contratação de plano de saúde. Mas afinal, o plano de saúde pode recusar consumidor no seu quadro de cliente?
A resposta é categoria, Não, exceto se estivermos diante de casos de fraude, e ainda assim a recusa (descredenciamento) ocorre após procedimento especifico, nas demais ocasiões o plano de saúde não pode recusar nenhum consumidor, neste sentido
Art. 14, da Lei de Planos de Saúde: “Em razão da idade do consumidor, ou da condição de pessoa portadora de deficiência, ninguém pode ser impedido de participar de planos privados de assistência à saúde.”.
Súmula Normativa nº 27 editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS: “É vedada a prática de seleção de riscos pelas operadoras de plano de saúde na contratação de qualquer modalidade de plano privado de assistência à saúde. Nas contratações de plano coletivo empresarial ou coletivo por adesão, a vedação se aplica tanto à totalidade do grupo quanto a um ou alguns de seus membros. A vedação se aplica à contratação e exclusão de beneficiários.”.
Assim, é aconselhável a qualquer consumidor que tiver o acesso à contratação do plano de saúde recusado que procure o profissional habilitado, pois há ferramentas judiciais que poderão obrigar a inclusão do consumidor como beneficiário e ainda garantir o direito à indenização por danos morais e/ou materiais.
Outrossim, o direito à contratação vale para todos os consumidores, independentemente da idade ou quadro de saúde. Isso porque, quando o consumidor informar da existência de doença pré-existente, o plano não pode recusar o consumidor, mas ofertará duas alternativas, a) suspender por até dois anos (carência) os procedimentos relacionados com a doença declarada ou b) fazer um acréscimo no valor da mensalidade, possibilitando assim o acesso a todos os tratamentos, inclusive da doença declarada.
E, o Poder Judiciário tem proferido decisões bem favoráveis aos consumidores quando são vitimados por mais esse tipo de abuso praticado pelas operadoras de saúde, possibilitando assim que o consumidor seja incluído como beneficiário do plano desejado e tenha direito a usufruir das condições contidas em contrato[1].
Porém, há de se ressaltar que quando o consumidor realiza declarações falsas com o afã de obter vantagem indevida, após procedimento específico à operadora poderá romper o contrato.
Portanto, até pelo fato de que muitas vezes o consumidor possui direitos que desconhece, sempre que existir intercorrências na relação contratual envolvendo plano de saúde é prudente que busque orientação profissional capacitada, possibilitando assim o resguardo de seus direitos e com isso poder usufruir do desejado quando enfrentar algum problema de saúde.
[1] http://www.conjur.com.br/2016-jan-06/operadora-aceitar-idosos-incorporacao-plano-saude
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