Plano de saúde deve cobrir cirurgia bariátrica?

Atualmente, ainda que no Brasil exista uma forte cultura para o cuidado com o corpo, a obesidade deixou de ser vista apenas como falta de força de vontade, pois pode ser decorrente de problemas hormonais e outras alterações clínicas alheias ao desejo do obeso ou decorrente de sua culpa.

Tanto é verdade, que a obesidade na sociedade moderna é tratada como doença pela própria Organização Mundial da Saúde (OMS), sendo a parte estética apenas uma das consequências ao indivíduo. E, ainda que isso possa mexer com a autoestima das pessoas, a OMS e inúmeros outros estudos científicos vinculam a obesidade com o aumento de doenças secundarias, como diabetes, hipertensão, infarto, problema no fígado entre outras.

Em outra seara, para a definição do grau da obesidade foi criada uma fórmula matemática para apuração do IMC (índice de massa corpórea), que registra desde uma magreza grave (índice < a 16) até a obesidade mórbida, quando o índice é maior ou igual a 40. E o índice é um dos fatores que são utilizados pelos médicos para indicação da cirurgia bariátrica.

Porém, é importante lembrar que, como qualquer outro procedimento cirúrgico, o paciente pode sofrer intercorrências, portanto, dificilmente um bom profissional indicará tal procedimento antes da utilização de outros métodos “naturais” de emagrecimento, como mudança de habito alimentar, prática de atividades físicas, verificação hormonal entre outras.

Entretanto, muitos obesos, mesmo após a tentativa de emagrecer sem a intervenção cirúrgica não conseguem pelos mais diversos fatores, ocasião em que, após avaliação médica por equipe multidisciplinar, a cirurgia bariátrica é indicada.

No entanto, ainda que com a indicação médica para realização do procedimento cirúrgico, alguns consumidores se deparam com a negativa do plano de saúde para realização do procedimento, existindo inúmeras justificativas para negação, como: ausência de comprovação de laudo psicológico e/ou psiquiátrico, falta de comprovação de que outros métodos foram tentados, prazo de carência, ausência de cobertura contratual, negativa por ser procedimento estético e inúmeras outras alegações, culminando, muitas vezes, com a necessidade da interposição da ação judicial para realização do procedimento.

E, ainda que cada caso necessite ser analisado de forma individual, pela regra geral, quando for necessária a interposição de alguma medida judicial àquelas pessoas que possuírem a maior quantidade de documentos e informações poderão obter de forma mais rápida o amparo do Poder Judiciário, portanto podemos listar como úteis os seguintes documentos:

  1. Cópia do contrato com o plano de saúde;
  2. Cópia do requerimento (laudo) médico indicando o procedimento cirúrgico, sendo prudente que o médico indique com detalhes o motivo pelo qual a cirurgia é indicada e se há outras doenças como diabetes, hipertensão etc.;
  3. Cópias de todos os exames realizados, os pré-operatórios e outros realizados em momentos anteriores, no afã demonstrar o histórico de obesidade;
  4. Cópia de prontuário e/ou declaração de outros profissionais como endocrinologista, nutricionista etc. informando que a pessoa tentou realizar outra forma de emagrecimento;
  5. Cópia do laudo psicológico e/ou psiquiátrico indicando que o procedimento é adequado ao paciente;
  6. Cópia do envio da solicitação para cirurgia;
  7. Cópia da negativa do plano para realização do procedimento, lembrando-se que pela regra vigente da ANS o plano de saúde é obrigado a fornecer documento informando o motivo pelo qual há negativa para qualquer procedimento.

Em posse dos documentos, o paciente poderá procurar o profissional de sua confiança, para, se for o caso, interpor a medida judicial cabível e garantir o tratamento cirúrgico ou seu reembolso.

É importante, também, ressaltar que, antes da efetiva negativa alguns planos solicitam que o paciente passe por uma perícia. Porém, em que pese o procedimento ser contestável, pois a posição sobre a necessidade da cirurgia cabe ao profissional que assiste o paciente, a realização da perícia por si só não necessariamente deve ser recusada, e ainda que o laudo seja contrário, caso o consumidor tenha o laudo de seu médico o mesmo poderá ser utilizado para ação judicial.

Outra informação importante é que apenas o IMC não é fator capaz de autorizar e/ou excluir o procedimento cirúrgico, pois, em que pese ser um método referencial muito utilizado, quando o assunto é saúde a individualidade do caso concreto é a que deve prevalecer, razão pela qual em alguns casos a cirurgia bariátrica é realizada até mesmo em pacientes com obesidade moderada.

Além disso, considerando que há inúmeras técnicas de cirurgia bariátrica, é importante ressaltar que caberá unicamente ao médico que assiste, em comum acordo com o paciente definir, a técnica mais apropriada, não podendo o plano de saúde interferir no procedimento escolhido.

Outra situação muito discutida é a negativa do plano de saúde sob a alegação de que o consumidor prestou informações errôneas quando do questionário normalmente preenchido no momento da assinatura do contrato. No entanto, o judiciário possui entendimento que, salvo comprovado que o consumidor almejou ilicitamente forjar as informações, o plano não pode fazer uso de tal alegação se deixou de ser diligente, senão vejamos:

APELAÇÃO CÍVEL – DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL – CONTRATOS – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA BARIÁTRICA – NORMAS DO CFM E DA ANS – ATENDIMENTO AOS REQUISITOS – PARECER MÉDICO – COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE – AUTORIZAÇÃO – VERBA HONORÁRIA – MINORAÇÃO – DESCABIMENTO. 1. A ausência de pleito dirigido à seguradora não afasta a possibilidade de apreciação judicial do pedido de realização de procedimento cirúrgico, tendo em vista que a prestação da jurisdição não se condiciona a anterior adoção de procedimento administrativo (CF, 5º, XXXV). 2. A Resolução 1.766/05, do Conselho Federal de Medicina, e a Resolução Normativa 167, da Agência Nacional de Saúde, adicionadas a relatório médico específico e detalhado, autorizam o tratamento cirúrgico da obesidade mórbida quando o índice de massa corpórea – IMC do segurado for igual ou superior a 40 kg/m². 3. É de responsabilidade da seguradora a conferência das informações prestadas pelos segurados, não podendo alegar incorreções para se eximir de custear o tratamento solicitado. 4. O trabalho do advogado, o zelo e o tempo exigido para atuar na causa autorizam a fixação dos honorários advocatícios em R$ 1.000,00. 5. Negou-se provimento ao apelo da ré. (Processo nº 2011.01.1.230390-0 (657859), 2ª Turma Cível do TJDFT, Rel. Sérgio Rocha. unânime, DJe 05.03.2013)

E, como mencionado anteriormente, no que diz respeito à carência, em existindo requerimento médico relatando que o procedimento cirúrgico é emergencial o plano deve realizar a cobertura, nas demais situações é imprescindível analisar o caso em concreto e o contrato realizado.

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO ORDINÁRIA – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA BARIÁTRICA – NEGATIVA DE COBERTURA – PRAZO DE CARÊNCIA – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DEMONSTRADAS – OBESIDADE MÓRBIDA – COMPLICAÇÕES ARTICULARES (NECROSE AVASCULAR) – ALTO RISCO DE PIORA DAS COMORBIDADES – EXCEPCIONALIDADE QUE IMPÕE O DEVER DE COBERTURA – RECUSA INJUSTA – DANO MORAL CONFIGURADO – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO. A chamada cirurgia bariátrica em paciente com obesidade mórbida e complicações acarretadas pela doença, como lesões articulares severas, revela-se essencial à sobrevida do segurado, justificando a urgência do tratamento. Inegável o dano moral sofrido por aquele que, em momento de necessidade, vê negada a cobertura médica contratada. (Apelação nº 67834/2011, 1ª Câmara Cível do TJMT, Rel. João Ferreira Filho. j. 14.03.2012, unânime, DJe 23.03.2012).

Dessa forma, pela abordagem realizada, é possível concluir que a cirurgia bariátrica, ainda que possa refletir em uma melhora visual no paciente, não é considerada como uma cirurgia estética, além disso, sempre que precedida de orientação médica e, salvo raras exceções, é um procedimento que deve ser coberto pelo plano de saúde e nos casos emergenciais antes da carência.

Portanto, é aconselhável aos consumidores que estão na iminência de enfrentar o procedimento cirúrgico que obtenham a maior quantidade de informações sobre seu histórico clínico, busque uma boa equipe multidisciplinar e esteja preparado para eventual negativa. E se isso vier a ocorrer, os consumidores que estiverem com tais informações poderão ser beneficiados mais rapidamente no caso de interpor alguma medida judicial com o profissional de sua confiança, pois o Poder Judiciário, como em diversos outros casos envolvendo negativas para procedimentos clínicos e hospitalares, possui uma forma interpretativa da situação muito positiva aos consumidores, neste sentido:

48519961 – APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. COBERTURA. NEGATIVA. ILICITUDE. DOENÇA PREEXISTENTE. NÃO COMPROVAÇÃO. AUSÊNCIA DE EXAMES PRÉVIOS. MÁ-FÉ NÃO DEMONSTRADA. 1. Não demonstrada má-fé da consumidora no momento da contratação do plano de saúde, por suposta omissão de doença preexistente, é indevida a recusa pela seguradora de autorização para cirurgia bariátrica. 2. Se, por ocasião da celebração do contrato de seguro saúde, a seguradora se omitiu no tocante à sua obrigação de efetuar prévio exame de admissão na segurada, assume os riscos do negócio, devendo arcar com as despesas médico- hospitalares havidas com a cirurgia dessa segurada. 3. Havendo expressa indicação médica, não pode ser aceita a negativa da seguradora em custear a cirurgia bariátrica de que necessita a paciente sob o argumento de que não logrou êxito em manter o peso estável durante 02 anos. 4. Recurso da autora provido.

48506627 – PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. RECUSA INDEVIDA. A gastroplastia, indicada para o tratamento de obesidade mórbida, bem como de outras patologias dela derivadas, constitui cirurgia essencial à preservação da vida e da saúde do paciente segurado. Logo, a negativa do plano de saúde em cobrir as despesas da intervenção cirúrgica, quando indicada, constitui abusividade a ser reparada judicialmente.

Anúncios

Sobre Alexandre Berthe Pinto

Alexandre Berthe Pinto – É advogado, Membro da Comissão de Direito Condominial da OAB/SP 2017/2018, atua nas áreas de Direito Bancário, Consumidor, Condominial, Saúde, Imobiliário, Responsabilidade Civil e Indenizatória, Família e Sucessões e Contencioso Civil. Inscrito na Ordem dos Advogados do Brasil Secção de São Paulo, membro da Associação dos Advogados de São Paulo, cursou Pós Graduação em Direito das Famílias e das Sucessões (EPD) e Pós Graduando em Direito Aplicado aos Serviços de Saúde. Responsável pelo conteúdo dos blogs: www.radioterapiaimrt.com, www.problemasnocondominio.com, www.dividadecondominio.com.br www.fraudebancaria.com,e outros.* Contato: Comercial: +55 11 5093-2572 - E-mail: alexandre@alexandreberthe.com.br Skype: alexandre.berthe - WhatsApp: +55 11 94335-8334 Imprensa: +55 11 98238-8231

Publicado em 29 de janeiro de 2015, em Artigos e opiniões, Dúvidas, Defeitos, Perguntas e Respostas e marcado como , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , . Adicione o link aos favoritos. Deixe um comentário.

Dúvidas e Sugestões

Preencha os seus dados abaixo ou clique em um ícone para log in:

Logotipo do WordPress.com

Você está comentando utilizando sua conta WordPress.com. Sair / Alterar )

Imagem do Twitter

Você está comentando utilizando sua conta Twitter. Sair / Alterar )

Foto do Facebook

Você está comentando utilizando sua conta Facebook. Sair / Alterar )

Foto do Google+

Você está comentando utilizando sua conta Google+. Sair / Alterar )

Conectando a %s

%d blogueiros gostam disto: