Plano de saúde deve cobrir cirurgia bariátrica?
Publicado por Alexandre Berthe Pinto
Várias pessoas reclamam que o plano de saúde não realiza a cobertura da cirurgia bariátrica em razão da mesma ser solicitada antes do prazo de carência estipulado em contrato e questionam se isso é legal ou não. Porém, não há como apresentar uma resposta genérica para todas as situações, se isso pudesse ser feito, respeitando entendimentos em contrário, entendo que a recusa teria um lastro legal por parte do plano de saúde.
No entanto, especialmente quando ao assunto é saúde, é preciso avaliar o estado clínico de cada paciente, não existindo meios de generalizar a situação, razão pela qual é necessário avaliar um conjunto de fatores.
Entre os vários fatores, é preciso avaliar a forma que a contratação ocorreu, vez que em várias ocasiões quando do preenchimento da ficha cadastral o consumidor informa seu estado de saúde, altura, peso etc., ou seja, o plano de saúde ao avaliar a ficha cadastral do consumidor consegue realizar a avaliação de risco inerente ao serviço que presta e se mesmo assim aceitar o consumidor em seu quadro de beneficiário arguir desconhecimento futuro sobre tal situação (obesidade) não é acatada facilmente pelo Poder Judiciário.
Outrossim, especificamente no que tange ao prazo de carência, e mesmo considerando que tais prazos são necessários para a própria vida financeira dos planos, temos que sua incidência não é definitiva. Isso porque, em razão do quadro clinico específico do paciente, o judiciário entende que o prazo pode não ser aplicado, inclusive com lastro nas leis vigentes, vez que a manutenção da vida, que é o objeto central do plano, não pode esperar a carência em algumas situações, e quais seriam tais situações?
Pois bem, com lastro na lei, e na própria solidificação da doutrina e jurisprudência, temos que a situação que, em tese, permite a realização da intervenção clínica e/ou cirúrgica é aquela considerada um estado de emergência, que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, e esteja acompanhada da declaração do médico assistente.
Assim, desde que exista um relatório médico indicando a necessidade para realização com urgência da cirurgia bariátrica, e estejam contidos os motivos que culminaram com o convencimento do médico assistente, a recusa do plano sob a alegação de que o procedimento não pode ser realizado em razão do prazo de carência é frágil e frequentemente desconsiderada pelo Poder Judiciário.
No entanto, reitera, é preciso à apresentação de um laudo detalhado, normalmente composto por vários exames clínicos e o relato de outras alterações decorrentes à obesidade que o paciente está enfrentando e suas consequências em caso da não realização do procedimento, conseguindo demonstrar assim que estamos diante de uma exceção à regra, por conseguinte, não sendo necessário aguardar o prazo de carência para realização do procedimento.
Entretanto, na prática, muitas solicitações para intervenção cirúrgica deixam de se atentar a tal peculiaridade, permitindo que exista por parte do plano de saúde a recusa na liberação do procedimento em razão de não ser uma medida de urgência.
Assim, sempre que o consumidor for consultar com seu médico dentro do prazo de carência e exista a indicação da cirurgia bariátrica é importante que informe ao médico tal situação, pois, se for o caso, o mesmo saberá como elaborar o laudo médico com os detalhes necessários para justificar a urgência do procedimento.
Adotado tais procedimentos, o paciente deverá requerer a autorização para intervenção cirúrgica e no caso de negativa deverá solicitar a formalização da recusa por parte do plano de saúde e procurar o profissional de sua confiança, sendo prudente que ao consultar o profissional esteja munido de todo prontuário, exames, solicitação médica e recusa do plano, permitindo assim que o advogado analise a situação e, em existindo elementos suficientes, adote o procedimento judicial pleiteando a autorização para realização do procedimento necessário para mantença da integridade física do paciente.
Não obstante tudo isso, é prudente informar que não são raros casos em que os planos de saúde, mesmo durante o prazo de carência, autorizam a cirurgia, porém quando isso ocorre é em razão de sua avaliação administrativa para o caso especifico de um consumidor, podendo não se estender para outros.
Vale destacar, também, que a situação narrada no que tange a urgência para realização de algum procedimento não é exclusiva da cirurgia bariátrica, podendo ser aplicada a analogia ora exposta para outros procedimentos urgentes requeridos pelo médico assistente.
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Sobre Alexandre Berthe Pinto
Alexandre Berthe Pinto – É advogado, Membro da Comissão de Direito Condominial da OAB/SP 2017/2018, atua nas áreas de Direito Bancário, Consumidor, Condominial, Saúde, Imobiliário, Responsabilidade Civil e Indenizatória, Família e Sucessões e Contencioso Civil. Inscrito na Ordem dos Advogados do Brasil Secção de São Paulo, membro da Associação dos Advogados de São Paulo, cursou Pós Graduação em Direito das Famílias e das Sucessões (EPD) e Pós Graduando em Direito Aplicado aos Serviços de Saúde. Responsável pelo conteúdo dos blogs: www.radioterapiaimrt.com, www.problemasnocondominio.com, www.dividadecondominio.com.br www.fraudebancaria.com,e outros.* Contato: Comercial: +55 11 5093-2572 - E-mail: alexandre@alexandreberthe.com.br Skype: alexandre.berthe - WhatsApp: +55 11 94335-8334 Imprensa: +55 11 98238-8231Publicado em 27 de outubro de 2014, em Artigos e opiniões e marcado como advogado cirurgia bariátrica, advogado consumidor, advogado plano de saúde são Paulo, Alexandre Berthe, danos morais recusa cirurgia bariátrica, dieta bariatrica, dieta cirurgia bariatrica, liminar para cirurgia bariátrica, O Antes e o Depois Da Cirurgia Bariátrica, o que fazer quando o plano nega a cirurgia bariátrica, perdendo a pança, plano de saúde pode exigir pericia para cirurgia bariátrica, plano de saúde recusa na cirurgia bariátrica, plano pode negar cirurgia bariátrica, prazo de carência cirurgia bariátrica, qual o prazo de carência para cirurgia bariátrica, recusa cirurgia bariátrica doença preexistente, recusa plano de saúde carência cirurgia bariátrica, recusa plano de saúde cirurgia bariátrica. Adicione o link aos favoritos. 6 Comentários.
Olá gostaria de saber qual advogado de qual área devo procurar, pois minha cirurgia foi negada, obrigada.
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Bom dia de novo. Entro nessa linha de pensamento de novo e quais atitudes tenho que recorrer , pois meu plano não é barato e tenho uma idade considerada, me ajudem me oriente por favor. Obrigado
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Bom dia , meu nome é Jorge Klinger e estou com a Unimed leste fluminense 3 meses , estou querendo saber se posso minha cirurgia bariátrica meu IMC é de 46.98 e quais atitudes e tem que revindicar se for negado .
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tudo dependerá do motivo que for alegado
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Fiz um plano de saúde caberá em junho de 2016 e já estava com obesidade leve ! Com o decorrer do período passei a obesidade grave! A carência do plano de saúde é de 180 dias para cirurgias ! Será que o plano de saúde é obrigada a autorizar uma cirurgia bariatrica pra mim já que estou com um imc de 35.6 mais comorbidades tipo diabetes , cálculo na vesícula e esteatose hepática!
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Olá! Não temos como antecipar qualquer análise prévia por parte do plano de saúde, aconselho que adoto os procedimentos normais e dependendo da resposta verifique se algum procedimento poderá ser adotado.
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