Várias pessoas reclamam que o plano de saúde não realiza a cobertura da cirurgia bariátrica em razão da mesma ser solicitada antes do prazo de carência estipulado em contrato e questionam se isso é legal ou não. Porém, não há como apresentar uma resposta genérica para todas as situações, se isso pudesse ser feito, respeitando entendimentos em contrário, entendo que a recusa teria um lastro legal por parte do plano de saúde.

No entanto, especialmente quando ao assunto é saúde, é preciso avaliar o estado clínico de cada paciente, não existindo meios de generalizar a situação, razão pela qual é necessário avaliar um conjunto de fatores.

Entre os vários fatores, é preciso avaliar a forma que a contratação ocorreu, vez que em várias ocasiões quando do preenchimento da ficha cadastral o consumidor informa seu estado de saúde, altura, peso etc., ou seja, o plano de saúde ao avaliar a ficha cadastral do consumidor consegue realizar a avaliação de risco inerente ao serviço que presta e se mesmo assim aceitar o consumidor em seu quadro de beneficiário arguir desconhecimento futuro sobre tal situação (obesidade) não é acatada facilmente pelo Poder Judiciário.

Outrossim, especificamente no que tange ao prazo de carência, e mesmo considerando que tais prazos são necessários para a própria vida financeira dos planos, temos que sua incidência não é definitiva. Isso porque, em razão do quadro clinico específico do paciente, o judiciário entende que o prazo pode não ser aplicado, inclusive com lastro nas leis vigentes, vez que a manutenção da vida, que é o objeto central do plano, não pode esperar a carência em algumas situações, e quais seriam tais situações?

Pois bem, com lastro na lei, e na própria solidificação da doutrina e jurisprudência, temos que a situação que, em tese, permite a realização da intervenção clínica e/ou cirúrgica é aquela considerada um estado de emergência, que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, e esteja acompanhada da declaração do médico assistente.

Assim, desde que exista um relatório médico indicando a necessidade para realização com urgência da cirurgia bariátrica, e estejam contidos os motivos que culminaram com o convencimento do médico assistente, a recusa do plano sob a alegação de que o procedimento não pode ser realizado em razão do prazo de carência é frágil e frequentemente desconsiderada pelo Poder Judiciário.

No entanto, reitera, é preciso à apresentação de um laudo detalhado, normalmente composto por vários exames clínicos e o relato de outras alterações decorrentes à obesidade que o paciente está enfrentando e suas consequências em caso da não realização do procedimento, conseguindo demonstrar assim que estamos diante de uma exceção à regra, por conseguinte, não sendo necessário aguardar o prazo de carência para realização do procedimento.

Entretanto, na prática, muitas solicitações para intervenção cirúrgica deixam de se atentar a tal peculiaridade, permitindo que exista por parte do plano de saúde a recusa na liberação do procedimento em razão de não ser uma medida de urgência.

Assim, sempre que o consumidor for consultar com seu médico dentro do prazo de carência e exista a indicação da cirurgia bariátrica é importante que informe ao médico tal situação, pois, se for o caso, o mesmo saberá como elaborar o laudo médico com os detalhes necessários para justificar a urgência do procedimento.

Adotado tais procedimentos, o paciente deverá requerer a autorização para intervenção cirúrgica e no caso de negativa deverá solicitar a formalização da recusa por parte do plano de saúde e procurar o profissional de sua confiança, sendo prudente que ao consultar o profissional esteja munido de todo prontuário, exames, solicitação médica e recusa do plano, permitindo assim que o advogado analise a situação e, em existindo elementos suficientes, adote o procedimento judicial pleiteando a autorização para realização do procedimento necessário para mantença da integridade física do paciente.

Não obstante tudo isso, é prudente informar que não são raros casos em que os planos de saúde, mesmo durante o prazo de carência, autorizam a cirurgia, porém quando isso ocorre é em razão de sua avaliação administrativa para o caso especifico de um consumidor, podendo não se estender para outros.

Vale destacar, também, que a situação narrada no que tange a urgência para realização de algum procedimento não é exclusiva da cirurgia bariátrica, podendo ser aplicada a analogia ora exposta para outros procedimentos urgentes requeridos pelo médico assistente.