Plano de saúde deve cobrir cirurgia bariátrica?

Várias pessoas reclamam que o plano de saúde não realiza a cobertura da cirurgia bariátrica em razão da mesma ser solicitada antes do prazo de carência estipulado em contrato e questionam se isso é legal ou não. Porém, não há como apresentar uma resposta genérica para todas as situações, se isso pudesse ser feito, respeitando entendimentos em contrário, entendo que a recusa teria um lastro legal por parte do plano de saúde.

No entanto, especialmente quando ao assunto é saúde, é preciso avaliar o estado clínico de cada paciente, não existindo meios de generalizar a situação, razão pela qual é necessário avaliar um conjunto de fatores.

Entre os vários fatores, é preciso avaliar a forma que a contratação ocorreu, vez que em várias ocasiões quando do preenchimento da ficha cadastral o consumidor informa seu estado de saúde, altura, peso etc., ou seja, o plano de saúde ao avaliar a ficha cadastral do consumidor consegue realizar a avaliação de risco inerente ao serviço que presta e se mesmo assim aceitar o consumidor em seu quadro de beneficiário arguir desconhecimento futuro sobre tal situação (obesidade) não é acatada facilmente pelo Poder Judiciário.

Outrossim, especificamente no que tange ao prazo de carência, e mesmo considerando que tais prazos são necessários para a própria vida financeira dos planos, temos que sua incidência não é definitiva. Isso porque, em razão do quadro clinico específico do paciente, o judiciário entende que o prazo pode não ser aplicado, inclusive com lastro nas leis vigentes, vez que a manutenção da vida, que é o objeto central do plano, não pode esperar a carência em algumas situações, e quais seriam tais situações?

Pois bem, com lastro na lei, e na própria solidificação da doutrina e jurisprudência, temos que a situação que, em tese, permite a realização da intervenção clínica e/ou cirúrgica é aquela considerada um estado de emergência, que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, e esteja acompanhada da declaração do médico assistente.

Assim, desde que exista um relatório médico indicando a necessidade para realização com urgência da cirurgia bariátrica, e estejam contidos os motivos que culminaram com o convencimento do médico assistente, a recusa do plano sob a alegação de que o procedimento não pode ser realizado em razão do prazo de carência é frágil e frequentemente desconsiderada pelo Poder Judiciário.

No entanto, reitera, é preciso à apresentação de um laudo detalhado, normalmente composto por vários exames clínicos e o relato de outras alterações decorrentes à obesidade que o paciente está enfrentando e suas consequências em caso da não realização do procedimento, conseguindo demonstrar assim que estamos diante de uma exceção à regra, por conseguinte, não sendo necessário aguardar o prazo de carência para realização do procedimento.

Entretanto, na prática, muitas solicitações para intervenção cirúrgica deixam de se atentar a tal peculiaridade, permitindo que exista por parte do plano de saúde a recusa na liberação do procedimento em razão de não ser uma medida de urgência.

Assim, sempre que o consumidor for consultar com seu médico dentro do prazo de carência e exista a indicação da cirurgia bariátrica é importante que informe ao médico tal situação, pois, se for o caso, o mesmo saberá como elaborar o laudo médico com os detalhes necessários para justificar a urgência do procedimento.

Adotado tais procedimentos, o paciente deverá requerer a autorização para intervenção cirúrgica e no caso de negativa deverá solicitar a formalização da recusa por parte do plano de saúde e procurar o profissional de sua confiança, sendo prudente que ao consultar o profissional esteja munido de todo prontuário, exames, solicitação médica e recusa do plano, permitindo assim que o advogado analise a situação e, em existindo elementos suficientes, adote o procedimento judicial pleiteando a autorização para realização do procedimento necessário para mantença da integridade física do paciente.

Não obstante tudo isso, é prudente informar que não são raros casos em que os planos de saúde, mesmo durante o prazo de carência, autorizam a cirurgia, porém quando isso ocorre é em razão de sua avaliação administrativa para o caso especifico de um consumidor, podendo não se estender para outros.

Vale destacar, também, que a situação narrada no que tange a urgência para realização de algum procedimento não é exclusiva da cirurgia bariátrica, podendo ser aplicada a analogia ora exposta para outros procedimentos urgentes requeridos pelo médico assistente.

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Sobre Alexandre Berthe Pinto

Alexandre Berthe Pinto – É advogado, Membro da Comissão de Direito Condominial da OAB/SP 2017/2018, atua nas áreas de Direito Bancário, Consumidor, Condominial, Saúde, Imobiliário, Responsabilidade Civil e Indenizatória, Família e Sucessões e Contencioso Civil. Inscrito na Ordem dos Advogados do Brasil Secção de São Paulo, membro da Associação dos Advogados de São Paulo, cursou Pós Graduação em Direito das Famílias e das Sucessões (EPD) e Pós Graduando em Direito Aplicado aos Serviços de Saúde. Responsável pelo conteúdo dos blogs: www.radioterapiaimrt.com, www.problemasnocondominio.com, www.dividadecondominio.com.br www.fraudebancaria.com,e outros.* Contato: Comercial: +55 11 5093-2572 - E-mail: alexandre@alexandreberthe.com.br Skype: alexandre.berthe - WhatsApp: +55 11 94335-8334 Imprensa: +55 11 98238-8231

Publicado em 27 de outubro de 2014, em Artigos e opiniões e marcado como , , , , , , , , , , , , , , , , , , . Adicione o link aos favoritos. 6 Comentários.

  1. Fernanda dos Santos Ferreira

    Olá gostaria de saber qual advogado de qual área devo procurar, pois minha cirurgia foi negada, obrigada.

  2. Jorge Klinger Galdino Prudencio

    Bom dia de novo. Entro nessa linha de pensamento de novo e quais atitudes tenho que recorrer , pois meu plano não é barato e tenho uma idade considerada, me ajudem me oriente por favor. Obrigado

  3. Jorge Klinger Galdino Prudencio

    Bom dia , meu nome é Jorge Klinger e estou com a Unimed leste fluminense 3 meses , estou querendo saber se posso minha cirurgia bariátrica meu IMC é de 46.98 e quais atitudes e tem que revindicar se for negado .

  4. Luciana Corrêa das chagas

    Fiz um plano de saúde caberá em junho de 2016 e já estava com obesidade leve ! Com o decorrer do período passei a obesidade grave! A carência do plano de saúde é de 180 dias para cirurgias ! Será que o plano de saúde é obrigada a autorizar uma cirurgia bariatrica pra mim já que estou com um imc de 35.6 mais comorbidades tipo diabetes , cálculo na vesícula e esteatose hepática!

    • Olá! Não temos como antecipar qualquer análise prévia por parte do plano de saúde, aconselho que adoto os procedimentos normais e dependendo da resposta verifique se algum procedimento poderá ser adotado.

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