O direito do consumidor de plano de saúde

Vários meios de comunicação estão divulgando matérias sobre a votação de uma Medida Provisória que, se aprovada, poderá amenizar consideravelmente as multas impostas aos Planos de Saúde[1] [2] [3], situação que poderá acarretar na perda da força da própria Agência Nacional de Saúde e culminar com o aumento das demandas judiciais.

Ora, se atualmente, mesmo com o grande desconhecimento dos consumidores, há elevado número de processos envolvendo planos de saúde, com a amenização das punições, possivelmente, os consumidores terão que se socorrer da Justiça para garantia de seus direitos de forma mais rápida.

Isso porque, o Poder Judiciário tem figurado como um bom “parceiro” dos pacientes visando assegurar ao beneficiário a manutenção da sua qualidade de vida ou até da própria vida.

E, os conflitos existentes entre os consumidores são diversos, indo desde o aumento expressivo da mensalidade em razão da faixa etária, passando pela negativa na cobertura de procedimentos clínicos ou demora na sua autorização e pode chegar até o cancelamento ou suspensão do plano de saúde de forma arbitrária, ou seja, há uma imensidão de assuntos relacionados ao tema, e os consumidores, até em decorrência da rigidez da possível punição, que poderá ser amenizada, acabava sendo beneficiado após o registro de ocorrência na ANS, pois muitas vezes a operadora revia seu procedimento e atendia ao pedido do consumidor.

Outrossim, até por desconhecimento sobre o assunto e o abrandamento da punição, alguns consumidores poderão aceitar calados as negativas nas ocorrência registradas na ANS, ainda que o Poder Judiciário tenha entendimento diverso e considere em várias oportunidade ilícita a recusa apresentada pelo plano de saúde. Em situação oposta, os consumidores com maior conhecimento no assunto, possivelmente, contratarão advogados para garantir seus direitos, aumentando o número de demandas.

Portanto, quando o assunto for plano de saúde, é extremamente prudente que o beneficiário e/ou seus familiares não acatem como verdade única a negativa apresentada pelos planos de saúde, pois, em alguns casos, o entendimento judicial pode ser outro, razão pela qual é providencial consultar o advogado de sua confiança.

E não apenas os clientes dos planos de saúde, mas é importante que a população de uma forma geral tenha em mente que consultar um advogado e, em alguns casos, ainda que seja necessária a dispensa de recursos para contratação do profissional, interposição de processos e outras situações, o resultado final obtido poderá ser recompensador, seja no efetivo ganho da demanda, na diminuição do prejuízo, na realização de acordos ou outras situações mais positivas do que aceitar uma negativa sem qualquer contestação.

E, quando a questão envolve o consumidor x plano de saúde, alguns assuntos são recorrentes, no judiciário, senão vejamos:

  • AUMENTO ABUSIVO EM DECORRÊNCIA DA FAIXA ETÁRIA

APELAÇÃO. REAJUSTE DAS MENSALIDADES DE PLANO DE SAÚDE EM RAZÃO DA MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. AUMENTO EM PERCENTUAL ABUSIVO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ESTATUTO DO IDOSO. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. 1. – O artigo 15, § 3º, da Lei nº 10.741, de 2003 (estatuto do idoso) tem aplicação imediata, por se tratar de norma de ordem pública, não podendo ofender a regra de irretroatividade das Leis e ao ato jurídico perfeito. 2. É abusiva a cláusula que prevê reajuste do plano de saúde em 166,8%, em decorrência da mudança da faixa etária, por afrontar as disposições do Código de Defesa do Consumidor e do estatuto do idoso, sendo permitida a sua redução em observância dos princípios da proporcionalidade e razoabilidade. 3. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida. Unânime. (TJ-DF; Rec 2010.11.1.005835-0; Ac. 702.095; Segunda Turma Cível; Relª Desª Fátima Rafael; DJDFTE 15/08/2013; Pág. 91)

Plano de Saúde Reajuste abusivo em contrato coletivo Pretensão de aumento por mudança de faixa etária de beneficiários e posterior alegação de sinistralidade, que não restou comprovada Aumento superior ao previsto em contrato. Impossibilidade Sentença mantida Recurso a que se nega provimento. (TJ-SP; APL 9000166-40.2005.8.26.0506; Ac. 6954060; Ribeirão Preto; Nona Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Jayme Martins de Oliveira Neto; Julg. 20/08/2013; DJESP 06/09/2013)

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ALEGADA NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL NÃO VERIFICADA. ART. 6º. DA LINDB. MATÉRIA CONSTITUCIONAL. SEDE ESPECIAL. INCOMPETÊNCIA DO STJ. AUMENTO DE MENSALIDADE BASEADO EXCLUSIVAMENTE EM MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. ABUSIVIDADE. INCIDÊNCIA DO CDC E DO ESTATUTO DO IDOSO. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AGRAVO REGIMENTAL DESPROVIDO – AgRg no AREsp 101370 / RS AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL 2012/0001249-6

  •  RECUSA NO TRATAMENTO DE RADIOTERAPIA.

PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. Negativa de cobertura de procedimento prescrito pelo médico para tratamento da patologia. Doença grave com cobertura contratada. Carcinoma. Radioterapia. Contrato firmado antes da Lei nº 9.656/98. Cláusula contratual restritiva. Existencia de trato sucessivo. Aplicabilidade do CDC. Cláusula de exclusão que afronta a clúsula geral de boa-fé objetiva preconizada no Código Civil. Planos de seguros de saúde não podem impor limites ou restrições a procedimentos recomendados por ordem médica, de doença grave com cobertura contratada. Tratamento emergencial e imprescindível à saúde do segurado. Risco de vida. Cláusula de exclusão que inviabiliza o principal objetivo do contrato de plano de saúde. Abusividade da cláusula de exclusão à luz do que reza o art. 51, inciso IV, do CDC. Cobertura securitária devida. Inocorrencia de violação ao ato jurídico perfeito. Injusta recusa que agrava a situação de aflição psicológica. Dano moral configurado. Precedentes do STJ. Sentença confirmada. Recurso improvido. (TJ-BA; Rec. 0004218-75.2010.805.0141-1; Segunda Turma Recursal; Relª Juíza Martha Cavalcanti Silva de Oliveira; DJBA 02/10/2012) CDC, art. 51

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO POR RADIOTERAPIA. ARTS. 10, §§ 2º E 3º E 12, VI, DA LEI N. 9.656/98. PREQUESTIONAMENTO. SUMULA 211/STJ. CLÁUSULA LIMITATIVA. VEDAÇÃO. PRECEDENTES. SÚMULA Nº 83/STJ. AGRAVO REGIMENTAL A QUE SE NEGA PROVIMENTO. 1. Os temas insertos nos arts. 10, §§ 2º e 3º e 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, não foram objeto de debate no acórdão recorrido, nem nos embargos de declaração opostos. Incidência da Súmula nº 211/STJ. 2. Para afastar as conclusões do aresto estadual, no sentido de que o plano contratado não abrangeria a cobertura do tratamento requerido pelo autor, demandaria reexame de todo âmbito da relação contratual estabelecida e incontornável incursão no conjunto fático-probatório dos autos. Incidência das Súmulas n. 5 e 7 do STJ. 3. Mostra-se abusiva a cláusula que impede o paciente, “consumidor do plano de saúde, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno do momento em que instalada a doença coberta em razão de cláusula limitativa” (resp RESP 668.216/SP, Rel. Min. Carlos Alberto Menezes direito). Incidência da Súmula nº 83/STJ. 4. Agravo regimental a que se nega provimento com aplicação de multa. (Superior Tribunal de Justiça STJ; AgRg-AREsp 344.148; Proc. 2013/0180912-0; RS; Quarta Turma; Rel. Min. Luis Felipe Salomão; DJE 03/09/2013; Pág. 252) LEI 9656, art. 3

  • RECUSA NO TRATAMENTO DA QUIMIOTERAPIA

93702125 – APELAÇÃO CIVEL. SEGUROS. AÇÃO DE COBRANÇA. O PLANO DE SAÚDE PREVÊ A ABRANGÊNCIA DE SESSÕES DE QUIMIOTERAPIA E RADIOTERAPIA, CONFORME PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE (CLÁUSULA 4.1. LETRA “I” FL. 122). O médico assistente descreveu o procedimento da quimioterapia e esclareceu que a medicação prescrita era para tratamento quimioterápico. Dano moral. Configurado. A jurisprudência do e. STJ, em reiteradas oportunidades, vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos de recusa injustificada de cobertura de plano de saúde, haja vista que tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado, vez que ao pedir a autorização da seguradora, este já se encontra em condições de saúde debilitada. Negaram provimento ao apelo. (TJ-RS; AC 416613-06.2012.8.21.7000; Porto Alegre; Sexta Câmara Cível; Rel. Des. Artur Arnildo Ludwig; Julg. 31/07/2013; DJERS 19/08/2013)

SEGURO SAÚDE. CONTRATO. CLÁUSULA LIMITATIVA. COBERTURA. CÂNCER. TRATAMENTO COM QUIMIOTERAPIA. MEDICAMENTO. DANO MORAL. FIXAÇÃO DO QUANTUM. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. 1) O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento para a respectiva cura. 2) Coberta a patologia, a exemplo do câncer, é inviável obstar o tratamento quimioterápico ou negar o medicamento que constituem alternativas possíveis para a cura da doença. O paciente, em razão de cláusula limitativa, não pode ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta. Precedente do STJ. 3) A injusta recusa de cobertura de seguro saúde, que agrava a situação de aflição psicológica do segurado, que se encontra com a saúde debilitada, é capaz de gerar dano moral. 4) Constado que o valor atribuído ao dano moral atendeu às peculiaridades do caso concreto e observou aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, descabe redução. 5) Sse a fixação dos honorários advocatícios não observou os regramento contidos nas alíneas do § 3º do art. 20 do CPC, para justificar o percentual de 15% (dez por cento) sobre o valor da condenação, abre-se espaço para redução na busca de uma condenação que revele ser mais justo e razoável. 6) Apelação parcialmente provida. (TJ-AP; APL 0029193-82.2012.8.03.0001; Câmara Única; Rel. Des. Carmo Antônio; Julg. 27/08/2013; DJEAP 04/09/2013; Pág. 20) CPC, art. 20

  • UTILIZAÇÃO DE PRÓTESES

CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. HAP VIDA. ACIDENTE DOMÉSTICO. COLOCAÇÃO DE PRÓTESE DE QUADRIL NÃO CIMENTADA INDISPENSÁVEL PARA O SUCESSO DO PROCEDIMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. ANÁLISE DA ABUSIVIDADE DA CLAUSULA LIMITATIVA, NO CASO ESPECÍFICO, À LUZ DO CDC. Não há como fomentar a clausula contratual que limita, nesse caso específico, o fornecimento do material solicitado, uma vez a cirurgia que irá curar a agravada depende da colocação da prótese de quadril não cimentada. Ou seja, a prótese mostra­se fundamental para o tratamento e esta interligado à prestação contratada, além de imprescindível para evitar futuros e graves problemas de saúde. Precedentes do STJ. Agravo conhecido e desprovido. (TJ-CE; AI 0011273­51.2011.8.06.0000; Quinta Câmara Cível; Rel. Des. Francisco Suenon Bastos Mota; DJCE 05/02/2013; Pág. 34)

PROCESSO CIVIL E CIVIL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE PRÓTESE IMPORTADA NECESSÁRIA AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. APLICAÇÃO DO CDC. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL. MANUTENÇÃO. SENTENÇA MANTIDA. I. Incide o Código de Defesa do Consumidor às relações estabelecidas entre os usuários e as prestadoras de serviços de assistência médica hospitalar, haja ou não obtenção de lucro com a atividade por esta desenvolvida; II. Estando o ato cirúrgico coberto pelo contrato, a exclusão de cobertura da prótese nele utilizada implica a secção do próprio ato cirúrgico, o que não pode ser tolerado, sobretudo porque, com a edição da Lei nº 9.656/98, somente pode haver recusa do fornecimento de próteses caso não ligadas ao ato cirúrgico, consoante disposição art. 10, VII. Precedentes do STJ e do TJSE; III. Restando demonstrada a imprescindibilidade do material importado da marca zimmer solicitado pelo médico, inclusive com os esclarecimentos dos seus benefícios quanto à qualidade e expectativa de durabilidade, não há como considerar que os produtos sejam, na verdadeira acepção da palavra, similares aos produtos nacionais, razão pela qual não se afigura viável sequer a substituição do material indicado pelo profissional médico por outro nacional ou mesmo importado de marca diversa daquela indicada pelo ortopedista; IV. A atitude da apelante em negar o fornecimento dos materiais indispensáveis ao tratamento da apelada revela-se inadequada à própria finalidade do contrato, relacionada com a saúde e, portanto, com o direito à vida, não merecendo retoque a sentença de piso, inclusive no que tange a fixação dos danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais); V. Recurso conhecido e desprovido. (TJ-SE; AC 2013202948; Ac. 7138/2013; Segunda Câmara Cível; Relª Desª Iolanda Santos Guimarães; Julg. 13/05/2013; DJSE 28/05/2013; Pág. 49)

Assim, até em decorrência da quantidade de assuntos, caberá ao consumidor que se sentir lesado aceitar qualquer negativa ou buscar o profissional de sua confiança para, após a análise do caso concreto, ter condições de avaliar se há possibilidades de questionar o fato pela via judicial.

Portanto, é preciso que os consumidores dos planos de saúde conheçam seus direitos e percebem que consultar o profissional de confiança e, quando necessário, fazer o uso do Poder Judiciário pode significar a diferença entre a realização ou não do procedimento médico indicado, a adequação dos valores das mensalidades e outras situações que poderão possibilitar economia financeira, melhor qualidade de vida ou até mesmo a manutenção da própria vida.

[1] http://g1.globo.com/economia/noticia/2014/04/mp-aprovada-na-camara-pode-reduzir-multas-aplicadas-planos-de-saude.html

[2] http://www.portaldoconsumidor.gov.br/noticia.asp?id=26055

[3] http://www2.camara.leg.br/camaranoticias/noticias/POLITICA/465223-MEDIDA-ALTERA-MODELO-DE-APLICACAO-DE-MULTAS-PARA-PLANOS-DE-SAUDE.html

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Sobre Alexandre Berthe Pinto

Alexandre Berthe Pinto – É advogado, Membro da Comissão de Direito Condominial da OAB/SP 2017/2018, atua nas áreas de Direito Bancário, Consumidor, Condominial, Saúde, Imobiliário, Responsabilidade Civil e Indenizatória, Família e Sucessões e Contencioso Civil. Inscrito na Ordem dos Advogados do Brasil Secção de São Paulo, membro da Associação dos Advogados de São Paulo, cursou Pós Graduação em Direito das Famílias e das Sucessões (EPD) e Pós Graduando em Direito Aplicado aos Serviços de Saúde. Responsável pelo conteúdo dos blogs: www.radioterapiaimrt.com, www.problemasnocondominio.com, www.dividadecondominio.com.br www.fraudebancaria.com,e outros.* Contato: Comercial: +55 11 5093-2572 - E-mail: alexandre@alexandreberthe.com.br Skype: alexandre.berthe - WhatsApp: +55 11 94335-8334 Imprensa: +55 11 98238-8231

Publicado em 9 de abril de 2014, em Radioterapia e marcado como , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , . Adicione o link aos favoritos. Comentários desativados em O direito do consumidor de plano de saúde.

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