Além da possibilidade da obtenção de liminar para realização da Radioterapia IMRT, em algumas situações o consumidor arca com o tratamento é realiza o pedido judicial do reembolso dos valores dispensados para o tratamento, possibilidade que, desde que respeite os limites do contrato, especialmente no que tange a rede referenciada, é aceita pelo judiciário conforme decisões abaixo.

Outrossim, lembramos que a interpretação das decisões e sua utilização deverá ser feita por profissional devidamente capacitado e considerando o caso concreto.

93713256 – RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. RADIOTERAPIA. TÉCNICA IMRT. INTENSIDADE MODULADA DINÂMICA. TRATAMENTO NÃO EXCLUÍDO DA COBERTURA DO CONTRATO. NEGATIVA DE COBERTURA POR AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE COMPLEMENTAR (ANS). AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA. DEVER DE RESSARCIR. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM MANTIDO. Caso em que o contrato entabulado entre as partes não prevê expressamente a exclusão de cobertura de radioterapia através da técnica imrt – Intensidade modulada dinâmica. Inviabilidade de se pretender limitar os direitos conferidos ao segurado em virtude do contrato, sob o argumento de que a resolução da ans não o vislumbra de modo expresso. Inadmissível, sob o prisma da proteção do consumidor, a intervenção da ans que pretenda restringir direitos já delineados pelo contrato firmado entre o segurado e a administradora do plano. Sua atuação deveria, ao contrário, visar à proteção do segurado diante das cláusulas contratuais abusivas ou limitativas de direitos. Omisso o contrato, ele deve ser interpretado da maneira mais favorável ao consumidor. Devido, pois, o reembolso daquilo que o contratante despendeu com o procedimento cuja cobertura total foi negada pela seguradora. Dano moral configurado. Quantum indenizatório mantido, considerando os parâmetros utilizados pelas turmas recursais em casos análogos. Recurso desprovido………………(GN)

95823792 – PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Recusa perpetrada pela operadora de seguro saúde quanto à disponibilização e reembolso de tratamento (radioterapia IMRT e exame PET-CT). Procedência decretada. Inconformismo da ré não acolhido. Cobertura contratual da moléstia oncológica que acometia o paciente. Não afastamento da essencialidade da forma ou qualidade de administração de terapêutica prescrita pelo médico. Aplicação do teor da Súmula nº 96 deste E. Tribunal: “havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento”. Preservação do objeto final máximo do contrato, de resguardo à incolumidade física, à saúde e à vida da paciente. Recusa abusiva. Nulidade da cláusula decretada. Sentença mantida por seus próprios fundamentos (art. 252, RITJSP). Recurso desprovido. Agravo convertido em retido, interposto pela ré contra decisão concessiva de antecipação de tutela. Não reiteração nas razões de apelo. Recurso não conhecido………………(GN)

95764688 – SEGURO SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO RADIOTERÁPICO ATRAVÉS DE IMRT (INTENSIDADE MODULADA DE FEIXE). Contrato que prevê cobertura para o tratamento de câncer e de radioterapia Inadmissibilidade da recusa Irrelevância de o procedimento ainda não constar do rol da ANS Ausência que não inviabiliza a obrigação da segurada em custear o tratamento nos limites do reembolso, quando feito em rede não referenciada, e integralmente quando feito na rede referenciada. Recurso desprovido. ………………(GN)