O que fazer quando o plano de saúde negar a cirurgia bariátrica?

Nos últimos tempos frequentes são as reportagens, programas televisivos, divulgação de estudos e outras situações relacionadas ao aumento do peso da população brasileira.

Em contrapartida, com os avanços das técnicas cirúrgicas e diagnósticos há maior difusão da cirurgia bariátrica, intervenção cirúrgica aconselhada em caso de obesidade mórbida e/ou outras doenças relacionadas à própria obesidade.

Assim, é fato que obesidade em várias situações não possui relação com a estética, é uma doença como várias outras e em inúmeras situações também não está relacionada com a falta de vontade, preguiça, comodismo do próprio obeso, pois há situações em que alterações orgânicas e hormonais refletem no ganho excessivo de peso.

E, é sabido que a obesidade reflete em problemas indiretos, como aumento do colesterol, problemas no fígado, diabetes e outras alterações “acessórias” prejudiciais ao obeso.

No entanto, em que pese toda conjuntura, não raramente obesos têm o tratamento cirúrgico recomendável por profissional habilitado recusado pelos planos de saúde, lastreado nas mais diversas alegações, situações que, salvo casos específicos, são consideradas ilegais pelo Poder Judiciário, que frequentemente obriga que planos de saúde realizem a cobertura da cirurgia bariátrica.

Assim, até por ter realizado a cirurgia, e graças a Deus sem qualquer dificuldade no que tange à autorização, compartilharei com vocês algumas sugestões que o obeso pode seguir para, em caso de intercorrência, facilitar a adoção de medida judicial para realização da cirurgia, porém, mesmo sendo advogado e militante na área, é importante frisar que as sugestões são as mais genéricas e abrangentes possíveis e em algumas situações será necessário aprofundar a questão.

Os preparativos.

Como a cirurgia bariátrica não é estética e há sempre o risco decorrente do ato cirúrgico e suas complicações, a intervenção deve ser utilizada como sendo a última alternativa, portanto é importante que o obeso tenha consigo um histórico de outros profissionais, demonstrando que ao longo dos anos foram tentadas outras formas para lidar com a obesidade, com visitas em endocrinologistas, nutricionistas e outras médicos.

O IMC é o fato decisivo para o plano aprovar ou recusar a cirurgia?

Não. Mesmo que o IMC seja um índice muito aceito para a coletividade e sirva de análise rápida sobre o grau de obesidade de um paciente, a autorização ou não da cirurgia não pode estar atrelada unicamente a esse cálculo numérico.

Inclusive sou exemplo disso, pelo cálculo do IMC não teria recomendação médica para cirurgia, porém outros exames realizados demonstraram que o procedimento era necessário.

O grande diferencial para requerer junto ao plano de saúde a autorização para cirurgia é o laudo clínico elaborado pelo médico. Entendo que seja necessária a apresentação de um laudo detalhado, listando a situação clínica do paciente e sendo receitado o procedimento cirúrgico como forma de tratamento.

O plano de saúde pode exigir perícia ou exames complementares?

Excetuando em casos de emergência, no meu entendimento, não vejo nenhum prejuízo ao paciente, desde que realizados dentro de um prazo razoável. No entanto, o problema é se existir divergências de laudos. Ou seja, o médico particular indica a operação e o perito entende que não é necessário.

Caso isso ocorra, o paciente deverá solicitar que o médico perito faça um laudo completo, informando o motivo pelo qual não é indicado o procedimento cirúrgico, fazendo constar que não é caso de intervenção cirúrgica e inexiste risco algum a saúde do paciente, pois esse médico assumirá a responsabilidade pelo laudo e integridade do consumidor.

Vale destacar que, mesmo com esse laudo negativo, o paciente pode procurar outro especialista e/ou consultar o advogado de confiança para obtenção de informações sobre o que pode ser feito para garantir a intervenção cirúrgica.

Na verdade, o que as pessoas devem possuir em mente é que o procedimento/tratamento é um ato exclusivo do médico em que o paciente confia e o plano deve realizar o tratamento/procedimento indicado, mesmo que isso seja realizado através de ação judicial.

Preciso passar por psicólogos, nutricionistas e outros médicos?

Como o procedimento cirúrgico não é estético, dificilmente, um bom profissional realizará uma cirurgia bariátrica sem que o paciente tenha realizado vários exames e consultas com profissionais de outras áreas de saúde. Isso porque, por mais que esteticamente a cirurgia bariátrica traga alguns benefícios, o risco da intervenção cirúrgica existe e em alguns casos o estado psicológico do paciente precisa ser muito bem avaliado. Assim, mesmo que em algumas ocasiões, consultas e exames sejam dispensados, entendo ser prudente que o interessado realize todas consultas e exames e, quando possível, converse com mais de um cirurgião.

Quem escolhe o tipo de procedimento, o médico ou o plano de saúde?

O médico. Cabe unicamente ao médico em comum acordo com o paciente e lastreado no estado de saúde definir o tipo de cirurgia que será realizada. Vale lembrar que desde janeiro de 2012 os planos contratados após 1999 devem cobrir o procedimento realizado por vídeo (videolaparoscopia).

O que fazer quando o plano se recusa a arcar com a cirurgia?

Primeiramente é necessário que o paciente tenha o laudo do médico indicando esse tipo de tratamento, com isso em mãos o consumidor deve ligar para Agência Nacional de Saúde (ANS), informar todos os dados que serão solicitados e aguardar a resposta.

No entanto, caso a resposta não seja apresentada dentro do prazo estipulado ou exista algum risco ao paciente é aconselhável que procure o advogado de confiança para, quando possível, interpor a ação judicial cabível.

O plano de saúde pode negar a cirurgia sob alegação de falha nas informações quando da contratação do seguro?

Salvo situações em que o cliente almejou ilicitamente prestar informações falsas para obtenção de vantagem indevida, nos demais casos o plano de saúde não pode alegar desconhecimento da situação clinica do consumidor que teve a contratação do plano de saúde aprovada, até porque, quando da analise da ficha cadastral poderia diligenciar na obtenção de informações que julgasse importante, de tal sorte que sua omissão não pode servir sob justificativa para negar o procedimento cirúrgico, senão vejamos:

APELAÇÃO CÍVEL – DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL – CONTRATOS – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA BARIÁTRICA – NORMAS DO CFM E DA ANS – ATENDIMENTO AOS REQUISITOS – PARECER MÉDICO – COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE – AUTORIZAÇÃO – VERBA HONORÁRIA – MINORAÇÃO – DESCABIMENTO. 1. A ausência de pleito dirigido à seguradora não afasta a possibilidade de apreciação judicial do pedido de realização de procedimento cirúrgico, tendo em vista que a prestação da jurisdição não se condiciona a anterior adoção de procedimento administrativo (CF, 5º, XXXV). 2. A Resolução 1.766/05, do Conselho Federal de Medicina, e a Resolução Normativa 167, da Agência Nacional de Saúde, adicionadas a relatório médico específico e detalhado, autorizam o tratamento cirúrgico da obesidade mórbida quando o índice de massa corpórea – IMC do segurado for igual ou superior a 40 kg/m². 3. É de responsabilidade da seguradora a conferência das informações prestadas pelos segurados, não podendo alegar incorreções para se eximir de custear o tratamento solicitado. 4. O trabalho do advogado, o zelo e o tempo exigido para atuar na causa autorizam a fixação dos honorários advocatícios em R$ 1.000,00. 5. Negou-se provimento ao apelo da ré. (Processo nº 2011.01.1.230390-0 (657859), 2ª Turma Cível do TJDFT, Rel. Sérgio Rocha. unânime, DJe 05.03.2013)

A carência para cirurgia bariátrica é permitida?

Talvez seja a situação mais controversa, porém, é superada com a avaliação especifica do caso concreto, pois, em existindo requerimento médico relatando que o procedimento cirúrgico é emergencial o plano deve realizar a cobertura, nas demais situações apenas a análise do caso é que permitirá uma melhor análise.

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO ORDINÁRIA – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA BARIÁTRICA – NEGATIVA DE COBERTURA – PRAZO DE CARÊNCIA – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DEMONSTRADAS – OBESIDADE MÓRBIDA – COMPLICAÇÕES ARTICULARES (NECROSE AVASCULAR) – ALTO RISCO DE PIORA DAS COMORBIDADES – EXCEPCIONALIDADE QUE IMPÕE O DEVER DE COBERTURA – RECUSA INJUSTA – DANO MORAL CONFIGURADO – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO. A chamada cirurgia bariátrica em paciente com obesidade mórbida e complicações acarretadas pela doença, como lesões articulares severas, revela-se essencial à sobrevida do segurado, justificando a urgência do tratamento. Inegável o dano moral sofrido por aquele que, em momento de necessidade, vê negada a cobertura médica contratada. (Apelação nº 67834/2011, 1ª Câmara Cível do TJMT, Rel. João Ferreira Filho. j. 14.03.2012, unânime, DJe 23.03.2012).

O plano de saúde deve realizar a cobertura da cirurgia plástica após a cirurgia bariátrica?

Sim, a cirurgia plástica normalmente realizada em pacientes após a cirurgia bariátrica não é considerada estética e sim reparadora, portanto deve ser coberta pelo plano de saúde.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO – DANOS MORAIS – VALOR – ARBITRAMENTO. Na fixação do dano moral, o julgador deve levar em conta o grau de constrangimento e as consequências advindas para a vítima, o caráter preventivo para coibir novas ocorrências, a vedação do lucro fácil e o cuidado para não estabelecer a reparação em um valor irrisório ou aquém do merecido. V.V.: CIVIL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – APELAÇÃO – DENEGAÇÃO DE CUSTEAMENTO DE CIRURGIA REPARADORA – DEMORA ANGUSTIANTE – DANO MORAL COMPROVADO – INDENIZAÇÃO DEVIDA – REDUÇÃO DO QUANTUM ESTABELECIDO EM SEDE DE 1º GRAU – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Deve o plano de saúde arcar com cirurgia plástica destinada a retirar o excesso de pele localizado na região abdominal de paciente, já que o procedimento não tem cunho apenas estético, mas, principalmente, reparador, objetivando dar prosseguimento ao tratamento da obesidade mórbida, reparando os efeitos decorrentes da cirurgia bariátrica realizada e, em consequência, restabelecer por completo a saúde do paciente. A indenização pelos danos morais sofridos pela ofendida deve ser estabelecida em valor suficiente e adequado para a compensação dos prejuízos por ela experimentados e para desestimular a prática reiterada da conduta lesiva pelo ofensor, não se podendo prestar, entretanto, para o enriquecimento desproporcional daquela. (Apelação Cível nº 2758146-41.2009.8.13.0701, 18ª Câmara Cível do TJMG, Rel. Corrêa Camargo. j. 24.04.2012, Publ. 27.04.2012).

Dessa forma, as sucintas informações servem apenas como um norte para o obeso que estiver encontrando dificuldades na realização da cirurgia bariátrica.

Entretanto, é importante frisar que a procedência ou não do requerimento judicial é personalíssimo e lastreado no caso em concreto, sendo aconselhável que o paciente que tenha interesse em buscar auxilio profissional tenha consigo no mínimo os documentos abaixo para facilitar a atuação do advogado de sua confiança.

  • Histórico médico
  • Laudo médico, fazendo constar que a intervenção cirúrgica é o único tratamento indicado, a técnica que será utilizada e, nos casos de emergência existir a descrição médica.
  • Histórico de exames e avaliações realizadas;
  • Cópia do contrato com o plano de saúde;
  • Comprovante de solicitação e recusa na autorização do procedimento.

Acho que com essas dicas é possível que quem tiver qualquer problema saiba por onde começar, mas o fundamental é não desistir e não aceitar de pronto uma recusa unilateral, o Poder Judiciário é quem deverá decidir se o procedimento poderá ou não ser recusado.

Alexandre Berthe.

É advogado do Berthe e Montemurro Advogados, realizou a cirurgia bariátrica e é responsável pelo blog www.dietabariatrica.com.br

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Sobre Alexandre Berthe Pinto

Alexandre Berthe Pinto – É advogado, Membro da Comissão de Direito Condominial da OAB/SP 2017/2018, atua nas áreas de Direito Bancário, Consumidor, Condominial, Saúde, Imobiliário, Responsabilidade Civil e Indenizatória, Família e Sucessões e Contencioso Civil. Inscrito na Ordem dos Advogados do Brasil Secção de São Paulo, membro da Associação dos Advogados de São Paulo, cursou Pós Graduação em Direito das Famílias e das Sucessões (EPD) e Pós Graduando em Direito Aplicado aos Serviços de Saúde. Responsável pelo conteúdo dos blogs: www.radioterapiaimrt.com, www.problemasnocondominio.com, www.dividadecondominio.com.br www.fraudebancaria.com,e outros.* Contato: Comercial: +55 11 5093-2572 - E-mail: alexandre@alexandreberthe.com.br Skype: alexandre.berthe - WhatsApp: +55 11 94335-8334 Imprensa: +55 11 98238-8231

Publicado em 1 de outubro de 2013, em Artigos e opiniões e marcado como , , , , , . Adicione o link aos favoritos. Deixe um comentário.

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