142000189766 JLJE.46 – JUIZADO ESPECIAL – CONSUMIDOR – AÇÃO DE RESTITUIÇÃO – PLANO DE SAÚDE – SEGURADO PORTADOR DE CÂNCER – TRATAMENTO POR MEIO DE RADIOTERAPIA POR TÉCNICA DE IMRT – Negativa de cobertura integral por ausência de previsão no rol de procedimentos da ans. Impossibilidade de limitação do tratamento do paciente. Recusa injustificada. Dispêndio de valores pelo consumidor. Restituição devida. Recurso conhecido e improvido. 1- Restou incontroverso o abuso da conduta da administradora do plano de saúde, ora recorrente, que se recusou a promover a cobertura de despesa médico-hospitalar, sob o fundamento de que se cuida de técnica avançada na modalidade de radioterapia não prevista no rol da agência nacional de saúde, referente ao procedimento radioterapia por técnica de imrt. 2- O avanço técnico na realização de exames, e sua não inclusão no rol da ans, não autoriza a negativa de cobertura securitária se a enfermidade está prevista no rol de cobertura do plano de saúde. 3- Em se tratando de relação de consumo, devem as cláusulas contratuais ser interpretadas à luz dos princípios da razoabilidade e da máxima proteção à saúde do beneficiário, pois o contrato pode limitar as enfermidades que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento mais indicado para a cura do paciente, que compete ao médico responsável. Assim, não assiste à administradora do plano de saúde o direito de limitar o tratamento aos métodos convencionais, se há metodologia mais moderna ao tempo de sua realização. 3- Na hipótese, o relatório elaborado pelo médico oncologista que acompanha o autor atesta que o paciente realizou tratamento com a técnica de imrt (RADIOTERAPIA COM MODULAÇÃO DA INTENSIDADE DO FEIXE), “evolução da técnica 3d conformacional que possibilita aumentar a conformação da dose alvo e poupar melhor dos tecidos saudáveis reduzindo os efeitos colaterais da radioterapia.” (FL. 04). 4- Configurada a recusa injustificada da ré quanto ao custeio integral das despesas médico-hospitalares efetuadas de forma particular pelo autor/recorrido, e diante da responsabilidade objetiva da operadora de plano de saúde, a restituição dos valores pagos deve se operar na totalidade do desembolso e não consoante tabela constante do contrato. 5- Recurso conhecido e improvido. Sentença mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos, com súmula de julgamento servindo de acórdão, na forma do artigo 46, da lei nº 9.099/95. Sem custas adicionais e sem condenação em honorários advocatícios à ausência de contrarrazões. (TJDFT – JE 20120310169810 – (629923) – Rel. Juiz Demetrius Gomes Cavalcanti – DJe 29.10.2012 – p. 179)v98

142000180931 JCDC.47 JCDC.51 JCDC.51.1 JCDC.51.II – DIREITO DO CONSUMIDOR – AÇÃO COMINATÓRIA – PLANO DE SAÚDE – FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL – AGRAVOS RETIDOS – SUBMISSÃO AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – TRATAMENTO RADIOTERÁPICO ESPECÍFICO – LIMITAÇÃO DE COBERTURA – ABUSIVIDADE – Interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. Arts. 47 e 51 do cdc. Sentença mantida. 1- Agravos retidos improvidos. 1.1. Considerada razoável a multa diária imposta em caso de descumprimento da ordem judicial, observada a efetividade do provimento jurisdicional de caráter urgente e o grande porte da requerida. 1.2. Afastada a alegação de litigância de má-fé, por se reconhecer o legítimo exercício do direito de ação. 2- A entidade de autogestão, sem fins lucrativos, como operadora de serviços de assistência à saúde, tem sua atividade regida pelo código de defesa do consumidor. 3- Indevida é a negativa do plano de saúde de cobertura de tratamento radioterápico específico, consistente em “tratamento de radioterapia com intensidade modulada – Imrt”, diante da previsão contratual genérica de cobertura de tratamento radioterápico, e na medida em que o artigo 47 do código de defesa do consumidor determina que as cláusulas contratuais devam ter a interpretação mais favorável ao consumidor. 4- Não pode o plano de saúde estabelecer o tipo de tratamento adequado ao paciente, pois tal mister cabe exclusivamente ao médico assistente da paciente. 5- Abusiva é a cláusula que limita o tratamento, impedindo o paciente de ser submetido a procedimento com o método mais moderno disponível no momento, ainda que o procedimento não esteja elencado pela agência nacional de saúde, visto que tal disposição não se sobrepõe à norma constitucional que garante o direito à saúde ou à lei consumerista, que considera abusiva a cláusula que restringe direito fundamental inerente à natureza do contrato, conforme previsto no artigo 51, §1º, inciso II, do cdc. 6- A cláusula restritiva de cobertura de assistência à saúde acarreta desvantagem exagerada à segurada, que celebrara o contrato justamente ante a imprevisibilidade da doença e a necessidade de obter a cobertura das despesas realizadas. 7- Forçosa é a conclusão de que não pode o plano de saúde escusar-se da obrigação de prestar à segura o tratamento médico-hospitalar necessário, posto que a cobertura deva ser generalizada a todas as patologias e aos tratamentos prescritos pelo médico assistente, essencial para garantir a saúde da paciente. 8- Agravos retidos e apelo conhecidos e improvidos. (TJDFT – Proc. 20110111820895 – (619356) – Rel. Des. João Egmont – DJe 20.09.2012 – p. 200)v97